진    술    서

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(인터넷사기 공통)

< 진술서 관련 안내 >

이 진술서는 정보통신망을 이용한 인터넷사기로 인해 피해를 당한 피해자께서 경찰에 고소장․진정서를 접수시키실 때, 피해자께 자필로 작성해서 고소장․진정서와 함께 제출해 주실 것을 부탁드리고 있는 양식입니다.

이 진술서는 ▴물품 거래를 빙자한 금전 편취 사기 ▴ 게임아이템․사이버머니(캐시 포함) 거래를 빙자한 금전 편취 사기 ▴ 조건만남을 빙자한 금전 편취 사기 이상 세 가지 유형의 인터넷사기로 인해 피해를 당한 분들을 위한 양식입니다. 따라서, 그 외 다른 유형의 인터넷사기 피해를 당하신 경우에는 담당수사관에게 직접 진술하시거나(진술조서 작성), 일반 진술서 양식을 이용하시기 바랍니다.

피해자 자필 진술서는 제출하신 고소장․진정서에 대하여 보다 신속하게 수사절차를 진행하기 위한 것이며, 담당수사관의 수사일정 등 사유로 인해 피해자께서 경찰서를 다시 방문하시는 불편을 최소화하기 위한 목적입니다.

진술서에 기재하신 내용 중 부족한 부분이 있는 경우에는 담당수사관이 전화․이메일 등을 이용해 추가로 연락드리겠습니다.

성       명

( 한자 :           )  이명 :

성  별

연       령

만      세 (      .    .    .생 )

주 민 등 록 번 호

-

등 록 기 준 지

주       거

휴 대 전 화

-      -

자 택 전 화

-      -

직       업

직    장

위의 사람은 사기 사건의 피해자로서 피해 경위에 대하여 다음과 같이 임의로 자필진술서를 작성하여 제출합니다.

피고소인 (피진정인)	성 명					성별		남 . 여
	주민등록번호
	주 소
	휴대전화번호
	기타전화번호
	ID 또는 닉네임				E-mail
피해개요	은행‧계좌번호 1.	은행명
		계좌번호
		계좌명의자
		피해금액
	은행‧계좌번호 2.	은행명
		계좌번호
		계좌명의자
		피해금액
	※ 은행‧계좌번호는 고소인(진정인)이 실제 피해를 당한 정보만을 입력하시기 바랍니다.
	사이트명
	URL
	사업자등록번호
	글게시(접속)일시			글게시(접속) IP

문	고소인(진정인)이 작성한 고소(진정)장이 맞나요
답
문	고소인(진정인)이 신고하려는 내용은 무엇인가요
답
문	피고소인(피진정인)는 언제, 어디에서, 어떻게 알게 되었나요
답
문	피고소인(피진정인)이 약속한 거래 내용은 무엇인가요? ※ 구체적 상품명 기재
답
문	피해금액은 얼마이고, 언제, 어떤 방법으로 보냈나요 ※ 송금일시, 송금장소
답	금 액		송금일시
	송금방법	무통장입금 / 계좌이체 / 어플이용 / 가상계좌 / 기타( )
문	피해내역을 증명할 수 있는 자료가 있나요
답
문	어떠한 방법으로 피고소인(피진정인)과 연락을 하였나요?
답
문	약속한 물품은 언제까지 어떠한 방법으로 보내준다고 하였나요
답
문	약속한 물품은 받았나요
답	□ 받음 □ 못받음
문	약속한 물건을 받지 못한 후 피고소인(피진정인)과 연락한 사실이 있나요
답
문	피고소인(피진정인)과 통화한 사실이 있다면, 특징이 무엇인가요
답	전화통화상 [남성.여성], 나이[20.30.40대], 억양[표준말.사투리]
문	그 외 피고소인(피진정인)을 특정할 만한 다른 정보를 알고 있나요
답
문	상대방과 친인척 관계가 있나요
답	□ 네 □ 아니요
문	피해 금액 중 일부라도 돌려 받은 사실이 있나요
답	□ 네 □ 아니요
문	범인이 누구인지 확인되고, 죄가 인정되면 형사 처벌을 원하나요
답	□ 네 □ 아니요
문	그 외에 피고소인(피진정인)에 대하여 수사에 참고할만한 내용이나, 증거자료가 있나요
답
문	피해내용에 대해서 다른 수사관서에 신고(고소․진정)하여 조사를 받았거나 수사가 진행중인 사실이 있습니까? ※ 해당 수사관서 이름 등을 쓰세요
답	□ 네 □ 아니요
문	위 내용이 모두 사실인가요
답	□ 네 □ 아니요
문	담당조사관으로부터 형사절차상 범죄피해자의 권리 및 지원정보에 대한 안내서를 교부받았나요
답	□ 네 □ 아니요
2016. . . 작성자 : (인) (도장이 있으면 날인하고, 없으면 오른손 엄지 지장을 최대한 크게 찍습니다.)