[별지 제9호서식]

공직후보자 범죄경력 신청서

접수번호	접수일	처리기간	즉시

신청인	성 명(정당의 명칭과 대표자)	주민등록번호
	주 소	(전화번호: )

조회 대상자	성 명(한자)	주민등록번호
	주 소

년   월   일 실시하는              선거의 후보자(예비후보자) 등록을 위하여「공직선거법」제49조 제10항, 제60조의2 제8항 규정에 따라 형의 실효에 불구하고 조회대상자의 벌금 100만원 이상의 형의 범죄경력(실효된 형, 사면․복권된 형을 포함)에 관한 기록을 회보하여 주시기 바랍니다.

년          월           일

신청인                       (서명 또는 인)

o o 당 대표자                       (서명 또는 인)

후보자가 되고자 하는 자                       (서명 또는 인)

○ ○ 경찰서장 귀하

첨부서류	1. 정당이 여러 명의 범죄경력을 함께 조회하는 경우에는 조회대상자 “성명”란에“별지참조”라 기재하여 첨부합니다. 2. 국내거소신고를 한 재외국민은 “주민등록번호”란에 국내거소신고번호를 적고, “주소”란에 국내거소신고지를 적습니다.	수수료 없 음