[별지 제2호서식]

교통사고 발생상황 진술서 □ 가해자 □ 피해자 □ 목격자 □ 참고인 □ 기타관계자
성 명	한자( )	주민번호
주 소		전화번호		휴대 자택
운전면허번호		직업			남
					여
위 본인은 20 . . . : 경 시(구) 동 번지 앞 지점에서 발생한 교통사고에 대하여 다음과 같이 임의로 진술하다. (뒷면에 사고모습을 그려주세요)
진술일시 : 20 . . . 진술인 (서명날인) 조사경찰관 소속 경찰서 계급 성명 □